Синдром Барттера: причины, симптомы, диагностика и особенности лечения

Синдром Барттера: причины, симптомы, диагностика и особенности лечения

Синдром Барттера является врожденным заболеванием почек. Это состояние характеризуется чрезмерной потерей электролитов c мочой и снижением их концентрации в крови, что нарушает равновесие в организме. Заболевание носит наследственный характер, то есть родители могут передавать аномалии в генетическом материале своим детям, что может привести к развитию этого заболевания в будущем. Рассмотрим причины, симптомы и методы лечения данного состояния.

Описание

Синдром Барттера представляет собой генетически определенную группу заболеваний, относящихся к тубулопатии, то есть заболеваниям, для которых характерно нарушение резорбции или секреторной активности почек при нормальной или только слегка уменьшенной клубочковой фильтрации. Был идентифицирован ряд мутаций генов, предрасполагающих к этому синдрому. Среди них можно выделить три типа:

  • Тип I – вызванный мутацией в гене, кодирующем транспортер Na-K-2Cl на восходящем плече петли Генле.
  • Тип II – вызванный мутацией гена, кодирующего калийный канал ROMK.
  • Тип III – вызванный мутацией гена CIC-Kb, кодирующего хлоридный канал на восходящем плече петли Генле.

Причины болезни

Это заболевание относится к так называемым рецессивным, что означает, что оно проявляется только тогда, когда наследуется обоими родителями.

Неправильная работа ионных транспортеров вызывает нарушение баланса в организме, наблюдается слишком много потерь микроэлементов – ионов калия, натрия и хлора. Базовое кислотно-щелочное равновесие смещается и переходит в метаболический алкалоз.

В ответ на потерю ионов организм активирует компенсаторные механизмы, которые проявляются, в частности, повышением уровня ренина, ангиотензина и альдостерона. Это вещества, которые секретируются при нормальных условиях, чтобы уменьшить потерю воды в почках и вызвать повышение артериального давления.

Классификация и симптомы заболевания

Синдром Барттера классифицируют на:

  • антенатальный;
  • классический;
  • синдром Гительмана.
  • псевдо-Барттеровский синдром.

Антенатальный тип может быть диагностирован еще в период внутриутробного развития. Характерные признаки болезни – полигидроамниоз, возникающий между 24 и 36 неделями беременности. Он приводит, как правило, к преждевременным родам. Из-за недоношенности такие детки страдают дефицитом веса, у них наблюдается постоянная сонливость и плохой аппетит. Если не начать адекватное лечение, они могут погибнуть в течение нескольких дней из-за дегидратации и электролитных нарушений в организме. По результатам лабораторных анализов уже на первой неделе жизни ребенка можно наблюдать метаболический алкалоз с гипокалиемией. Моча – с низким удельным весом и большим количеством Na+, Cl-, Ca+ и К+. Гиперкальциурия может вызвать нефрокальциноз. Наблюдаются характерные внешние признаки таких детей:

  • выступающий лоб;
  • большие глаза;
  • оттопыренные уши;
  • опущенные углы рта;
  • иногда косоглазие.

Классический тип синдрома проявляется задержкой роста и развития в раннем детском возрасте. Характеризуется появлением полиурии, полидипсии, рвоты, запора, тенденции к дегидратации и гипокалиемическому метаболическому алкалозу. По результатам лабораторных анализов значения Ca2+ в моче в пределах нормы или слегка превышают нормальные значения. Нефрокальциноз не развивается.

Синдром Гительмана имеет сходные признаки с синдромом классического типа Барттера. Оба случая характеризуются гипокалиемическим метаболическим алкалозом, гиперальдостеронизмом, гиперренинемией, проявлением дегидратации. Поэтому многие специалисты до сих пор ошибочно путают синдром Гительмана с синдромом Барттера. Однако они существенно различаются. Синдром Гительмана начинает проявляться у детей примерно с 6 лет или гораздо позже и отличается более доброкачественным течением. Дети, обремененные синдромом, быстро устают, у них наблюдается гипотония мышц и мышечные судороги. Основные различия в лабораторных анализах – резкая гипомагниемия и гипокальциурия.

Псевдо-синдром Барттера относится к состояниям, характеризующимся сходными симптомами с барттеровским, главная из которых – гипокалиемический метаболический алкалоз. Но он не сопровождается патологией со стороны почечных канальцев.

Он может быть вызван:

  • долгосрочным использованием диуретиков;
  • длительной диетой с высоким содержанием хлорида;
  • частой рвотой;
  • чрезмерным потреблением слабительных средств;
  • муковисцидозом.

Дифференциальная диагностика

Наиболее характерным симптомом синдрома Барттера является гипокалиемия, поэтому при дифференциальной диагностике врачи должны учитывать прежде всего те заболевания, которые приводят к хронической гипокалиемии. Например:

  • заболевания, связанные с уменьшением получения калия в организм, такие как нервная анорексия, недоедание белковой пищи, потеря в больших количествах калия через почки, пищеварительный тракт или кожу (при его достаточном количестве в рационе);
  • повышенный выброс иона калия в клетки (трансминерализация), например, при алкалозе, активация бета-2-рецепторов (бета-2-агонисты, повышенная симпатическая активность), потребление ингибиторов фосфодиэстеразы (например, кофеина или теофиллина) или введение инсулина;
  • потеря калия почками, который присутствует при первичном или вторичном альдостеронизме, синдроме Гительмана, синдроме Лиддла, синдроме Кушинга, врожденной гиперплазии надпочечников;
  • потеря калия через пищеварительный тракт, который возникает при поносе, рвоте или при приеме слабительных средств;
  • потеря калия через кожу – чрезмерное потоотделение и ожоги.

Диагностика

Врожденный синдром Барттера у детей обычно диагностируется между 1 и 2 годами жизни, а синдром Гительмана чаще всего выявляется в подростковом возрасте. Диагностика состоит в проведении лабораторных тестов – в анализе мочи наблюдается экскреция натрия, калия и кальция, необходима также оценка уровня ренина и альдостерона в крови. В редких случаях выполняется биопсия почки.

Лечение

Поскольку болезнь определена генетически, методов причинного лечения не существует. В случае мягких форм, при которых дисфункция ионных переносчиков мала, прогноз обычно хороший, пациенты могут нормально функционировать.

Компенсирующее лечение при нарушении уровня электролитов и уровня ренина и альдостерона дает хорошие результаты. Как правило, пациенты должны регулярно принимать добавки калия, чтобы поддерживать уровень его в крови выше 3,5 мэкв/ л. Иногда необходимы добавки магния и натрия.

При лечении неонатального синдрома Барттера терапию начинают через инфузию солевых растворов (NaCl, KCI). Для снижения потери калия вводят “Спиронолактон”, “Триамтерен”, “Амилорид”.

Долгосрочное лечение синдрома Барттера у взрослых может привести к постепенному ухудшению функции почек и развитию почечной недостаточности. В этом случае необходим диализ или трансплантация почек.

Синдром Барттера: клинические рекомендации

Для людей с рассматриваемым синдромом очень важно следовать нескольким правилам, включая адекватное потребление воды, потерянной в избытке с мочой, особенно во время физических нагрузок и жаркой погоды.

Также необходимо понимать, что лекарства нужно принимать регулярно, чтобы поддерживать электролитный баланс. Кроме того, пациенты должны хорошо знать, какие продукты содержат большое количество калия, и контролировать их достаточное количество в рационе.

Лечение синдрома Гительмана

Терапия сосредоточена на поддержании нормальных концентраций калия, магния и хлора в крови. Это достигается путем использования диеты, богатой калием и натрием, и приемом препаратов магния (рекомендуется хлорид магния). Сам магний также снимает симптомы дефицита калия. Некоторые пациенты должны принимать соединения магния в течение всей жизни. В случае наличия симптомов хондрокальциноза дополнительно вводят анальгетики.

Большинство бессимптомных пациентов нуждаются в медицинском (в основном нефрологическом) контроле примерно 1-2 раза в год. В других случаях частота визитов к специалисту зависит от тяжести симптомов больного. Жизнь и функционирование людей с данным синдромом обычно такие же, что и у остальной части здорового населения. Только повышенная усталость может негативно повлиять на их повседневную деятельность.

Наследование

Основным фактором риска является наличие заболевания в семье. Описанные выше синдромы являются наследственными, то есть аномалии в генетическом материале могут передаваться детям родителями. В настоящее время, если обнаружена аномалия в ДНК плода, болезнь не может быть предотвращена.

Теперь вы знаете, в чем состоят различия синдрома Барттера и Гительмана у взрослых и детей и чем опасны данные состояния.

Источник:
http://fb.ru/article/436522/sindrom-barttera-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-osobennosti-lecheniya

Синдромы Барттера и Гительмана Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Цыгин А. Н., Беттинелли А.

В лекции приводится описание двух редких генетических болезней, сопровождающихся гипохлоремическим метаболическим алкалозом, вариабельностью электролитных нарушений и клинических симптомов. Приводятся данные о характере генных мутаций, нарушениях канальцевого транспорта электролитов, диагностике и лечению .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Цыгин А. Н., Беттинелли А.

Bartter and Gitelman syndromes

The lecture describes two rare genetic disorders accompanied with hypochloremic metabolic alkalosis, variable electrolyte disturbances and clinical symptoms. The data upon genetic mutation, tubular electrolyte transport, diagnostics and management are discussed.

Текст научной работы на тему «Синдромы Барттера и Гительмана»

Синдромы Барттера и Г ительмена

‘Научный центр здоровья детей РАМН, Москва;

2Институт педиатрии, Милан, Италия

В лекции приводится описание двух редких генетических болезней, сопровождающихся гипохлоремическим метаболическим алкалозом, вариабельностью электролитных нарушений и клинических симптомов. Приводятся данные о характере генных мутаций, нарушениях канальцевого транспорта электролитов, диагностике и лечению. Ключевые слова: синдром Барттера, синдром Гительмена, дети, диагностика, лечение

Bartter and Gitelman syndromes

Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

чаях нефрокальциноз медленно прогрессирует, приводя к снижению почечных функций в течение нескольких последующих лет.

«Классический» синдром Барттера. Данная форма заболевания обычно диагностируется позже неонатальной, несмотря на то, что во многих случаях имеются характерные признаки полигидрамниона и низкая масса тела при рождении. Вместе с тем, отставание в росте и психомоторном развитии выражено меньше, и в большинстве случаев предотвратимо при раннем начале лечения. Могут отмечаться эпизоды лихорадки и диареи, мышечная слабость и подергивания. Нефрокальциноз отсутствует, однако хроническая гипокалиемия может сопровождаться формированием кист, а выраженная полиурия в ряде случаев провоцирует уретеро-гидронефроз [2].

Лабораторные изменения представлены гипокалиемиче-ским метаболическим алкалозом, гипостенурией, высокой фракционной экскрецией калия, натрия и хлоридов, гипер-ренинемией, альдостеронизмом и высокой экскрецией про-стагландинов с мочой. Иногда, вследствие гиповолемии, обнаруживается гиперурикемия.

Синдром Барттера должен дифференцироваться со случаями гипокалиемического алкалоза, развившегося в результате избыточного применения тиазидовых или петлевых диуретиков либо кишечной потери натрия и калия.

Лечение состоит в назначении КС1 для восполнения потери калия, иногда в сочетании со спиронолактоном (верошпи-роном), однако основу терапии составляет индометацин в дозе 2-5 мг/кг в день. Терапия быстро приводит к нормализации клинического состояния, но в большинстве случаев должна быть пожизненной. Ренальные функции обычно остаются сохранными, но у части пациентов имеются проявления почечной, гастроинтестинальной и печеночной токсичности индометацина [4].

Читать еще:  Аппендицит у детей 3, 4, 5, 6 лет: признаки и симптомы, операция

Причиной развития гипокалиемического метаболического алкалоза может быть также синдром Гительмана, кардинальным отличием которого от синдрома Барттера служит гипомагнемия и сниженная экскреция кальция.

Генетика. Синдром Гительмана наследуется по аутосом-но-рецессивному пути с генной мутацией в локусе Б1-С12АЗ

Таблица 1. Клинические признаки синдромов Барттера и Ги-

Неонатальный «Классический» Синдром

синдром Барттера синдром Барттера Гительмана

Экскреция кальция (( (или N (

Экскреция №С1 (( ( (или N

Возраст больных неонатальный грудной/ детский/

к началу болезни детский взрослый

на хромосоме 16д13. Этот ген кодирует почечный тиазид-чувствительный №-С1 котранспортер (ТЭС) дистальных извитых канальцев [2].

Патофизиология. Дефект ТЭС приводит к снижению транспорта №С1 в дистальных извитых канальцах с его потерей с мочой и развитием гиповолемии. В ответ на это стимулируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, возникает гипокалиемия и метаболический алкалоз.

Неясными остаются механизмы повышенной канальцевой реабсорбции кальция и снижения реабсорбции магния. Последняя, возможно, объясняется снижением апикального транспорта магния в дистальных извитых канальцах, связанного с гипокапиемией.

Клинические проявления и лечение

В течение длительного времени синдром Гительмана у большинства больных протекает бессимптомно. Лишь изредка наблюдаются эпизоды лихорадки, рвоты, болей в животе, слабости, карпо-педального спазма и тетании. В период новорожденности отсутствуют указания на наличие поли-гидрамниона и недоношенности. Отсутствуют полиурия, полидипсия, гипостенурия, нефрокапьциноз и задержка роста.

Лабораторная диагностика основывается на гипокалие-мии с умеренным метаболическим алкалозом, гипомагне-мии и значительном снижении экскреции кальция с мочой [5]. Несмотря на активацию ренин-ангиотензин-альдостеро-

новой системы, экскреция простагландинов может оставаться нормальной.

Применение хлорида магния или других магниевых солей обычно оказывается достаточным для контроля электролитного и кислотно-основного метаболизма у больных с синдромом Гительмана. Эта терапия должна оставаться пожизненной для предотвращения эпизодов лихорадки и судорог. Случаев снижения почечных функций при синдроме Гительмана не наблюдается.

1. Vollmer М, Koehrer М, Topaloglu R, Strahm В, Omran Н, Hildebrandt F Two novel mutations of the gene Kir 1.1 (ROMK) in neonatal Bartter syndrome. Pediatr Nephrol., 1998, Vol. 12, p.69-71

2. Rodrigues-Soriano J. Bartter and related syndromes: the puzzle is almost solved. Pediatr. Nephrol., 1998, Vol.12, p.315-327

3. Proesmans W Bartter syndrome and its neonatal variant. Eur.J. Pediatr., 1997, Vol. 156, p.669-679

4. Schachter AD, Arbus GS, Alexander RJ, Baife JW Non-steroidal antiinflammatory drug-associated nephrotoxicity in Bartter syndrome. Pediatr Nephrol, 1998, Vol.12, p.775-777

5. Bettinelli A, Biancetti MG, Girardin E, Caringella A, Cecconi M, Appiani AC, Pavanello L, Gastaldi R, Isimbaldi C, Lama G, Marchesoni C, Mateucci C, Patriarca P, Di Natale B, Setcu C, Vitucci P Use of calcium excretion values to distinguish two forms of primary renal tubular hypokalemic alkalosis: Bartter and Gitelman syndromes. J.Pediatr., 1992, Vol.120, p.38—43

Диетическое детское питание на основе

Детское питание производится в Новой Зеландии из экологически чистого молока коз.

Уникальная альтернатива для детей с аллергией к белкам коровьего молока и сои.

тел.: (095) 361-16-83 факс: (095) 362-75-94

Источник:
http://cyberleninka.ru/article/n/sindromy-barttera-i-gitelmana

Синдром Барттера

Синдром Барттера — заболевание, которое передается на генетическом уровне и проявляется в виде гипокалиемии (нарушение электролитных обменных процессов), гиповолемии, метаболического алкалоза (сбой кислотно-щелочного равновесия), вторичного гиперальдостеронизма и компенсаторной гиперплазии юкстагломерулярного отдела почек.

  • Причины синдрома Барттера
  • Симптомы синдрома Барттера
  • Диагностика синдрома Барттера
  • Лечение синдрома Барттера
  • Прогноз синдрома Барттера

Синдором Барттера проявляется с самого рождения, а при ухудшении состояния наблюдается развитие нефрокальциноза, что в итоге приводит к почечной недостаточности. Обнаружить данное заболевание можно по следующим признакам:

  • нарушение психомоторного развития у ребенка;
  • гипотония мышц;
  • полиурия;
  • в ходе анализа результатов мочи и крови.

В ходе урологических исследований специалисты заметили, что синдром Барттера является генной мутацией дефекта петли Генле. Это в своем роде наследственность согласно аутосомно-рецессивному типу. Почечные нефроны при синдроме Баттера не способны удерживать калий, поэтому он быстро выводится из организма вместе с мочой, а циркуляция крови при этом значительно уменьшается в объеме как при пониженном, так и при нормальном АД.

Синдром Барттера классифицируют по видам согласно пораженным генам, в зависимости от характеристик их делят на:

  • 1-й тип неонатального синдрома Барттера;
  • 2-й тип неонатального синдрома Барттера;
  • 3-й тип — классическая форма заболевания;
  • 4-й тип с нейросенсорной тугоухостью;
  • 5-й тип — подобный аутосомно-доминантной гипокальциемии;
  • 6-й тип — синдром Гительмана (сопровождается гипомагниемией и гипокальциурием).

Причины синдрома Барттера

Главная причина возникновения синдрома Барттера заключается в неправильности функционирования почечных канальцев, а именно процессов транспортизации. Такое нарушение проявляется через сокращение клетками восходящей части петли Генле реасорбции ионов Cl и Na, это поводит к:

  • усилению калий-натриевого обмена;
  • переизбытку в дистанционном отделе нефрона воды и натрия;
  • интенсификации секреции К-ионов;
  • гиповолемии.

Встречается также синдором псевдо-Барттера, но он никак не связан с генетическими мутациями, а вызван муковисцидозом, продолжительным диетическим питанием, длительным приемом слабительных препаратов и диуретиков.

Следственные связи причин синдрома Барттера и их особенности:

  1. Усиление секреции ангиотензина-2 и ренина становится последствием стимуляции гипокалиемии, способствующей формированию простагландинов I2, а также Е2.
  2. Повышенная выработка надпочечниками продуктов альдостерона и развитие гиперплазии юкстагломерулярным отделом почек — итог хронической гиперренинемии.
  3. Альдостерон и ангиотензин-2 являются стимуляторами роста составной части почечного калликреина, что становится причиной поднятия брадикинина, содержащегося в плазме крови.
  4. Калий быстро выводится почками из-за наличия альдостерона.
  5. Блокировка вазопрессорного действия ангиотензина-2 осуществляется простагландинами и калликреином, это служит поддержкой для обеспечения нормальных показателей артериального давления.

Симптомы синдрома Барттера

Симптоматика синдрома Баттера обнаруживается специалистами сразу после рождения или в первые года жизни ребенка. Заболевание характеризуется хронической нехваткой калия в организме, так как он быстро выводится. Основные симптомы следующие:

  1. Полиурия, приводящая к обезвоживанию (эксикозу);
  2. Общее поражение всей мышечной системы (частые судороги, слабый псевдопаралич, вялость сердечной мышцы, мышц скелета и гладкой мускулатуры);
  3. Физическое и умственное недоразвитие;
  4. Фригидность конечностей и парестезия, они выступают непосредственными показателями нарушений нервной системы.

Касательно типов синдрома Барттера, то неонатальный возникает еще в период внутриутробного развития при многоводии. Беременность женщины, у которой плод имеет данное заболевание, протекает достаточно сложно и чаще всего оканчивается преждевременными родами. В большинстве случаев у детей врачи отмечают сонливость, отсутствие аппетита, плохой набор веса или его потерю, мышечную гипотонию, гипертермию, нарушение психомоторного развития, слуха и зрения.

Классический тип синдрома Барттера начинает проявляться после 1-го года жизни в виде:

  • задержки роста и развития;
  • полиурии;
  • полидипсии;
  • нарушений пищеварительной системы (рвота, запор);
  • склонности к дегидратации.

Последний 6-й тип (синдром Гительмана) синдрома Барттера становится явным после шестилетнего возраста, при этом у ребенка наблюдается сильная утомляемость, мышечная слабость, однако, течение заболевания отличается большей мягкостью, нежели у других типов.

Диагностика синдрома Барттера

Диагностируют синдром Барттера согласно присутствию мышечной гипотонии и полиурии в клинической картине пациента еще в детском возрасте. Проявление заболевания заключается в следующем:

  • низкой концентрации в сыворотке крови ионов Na, Mg, K, Cl;
  • повышенном содержании в моче ионов Na, Mg, K, Cl;
  • гиперфосфатемии;
  • гиперкальциурии;
  • отсутствии гипертензии (артериальной);
  • увеличении в плазме крови уровня альдостерона и ренина;
  • экскреции калликреина и простагландинов.

Лабораторные анализы и проведение врачебной диагностики организма дают возможность убедиться в наличии или отсутствии у пациента синдрома Барттера, в редких случаях проводят биопсию почек. Она позволит проявиться гиперплазии в области околоклубочкового аппарата. Не стоит путать синдром Барттера с последствиями, связанными с частым употреблением препаратов мочегонного действия, хронической рвотой, дефицитом магния, надпочечниковой недостаточностью и гиперальдостеронизмом изолированного типа.

Лечение синдрома Барттера

При лечении синдрома Барттера применяют как медикаментозную, так и заместительную терапию. Главной задачей врачей будет обеспечение пациента необходимым количеством хлорида натрия и калия. Важно соблюдать диету, обогащенную вышеуказанными веществами и специальными препаратами.

К заместительной интенсивной терапии неонатального типа синдрома Барттера приступают мгновенно после рождения, при этом врачи используют инфузии солевых растворов и калиесберегающие диуретики. Важно включить ингибиторы синтеза простагландинов и АПФ, ведь это позволит понизить секрецию альдостерона и ренина. При недоношенности новорожденного применение индометацина нужно отсрочить на 4-6 недель, так как появления сложных побочных эффектов не избежать. Для коррекционного лечения синдрома Гительмана используют препараты магния, а при синдроме псевдо-Барттера специалисты выявляют основные причины и устраняют их.

Прогноз синдрома Барттера

Классический синдром Барттера невозможно вылечить полностью, но при условии проведения ранней диагностики и прохождения эффективного курса терапии, проявления патологии значительно уменьшатся, например, физическое и умственное развитие ребенка не будет столь отсталым. При неонатальном типе заболевания нельзя терять ни минуты, так как отсутствие своевременного лечения приведет в необратимым последствиям и гибели новорожденного. Смерть в таких случаях наступает по причине дегидратации и электролитных нарушений сложных форм.

Если клиническое течение отличается длительностью и тяжелым состояние пациента, тогда синдром Барттера начинает сопровождаться нефрокальцинозом, который в большинстве случаев приводит к хронической недостаточности почек.

Источник:
http://www.mosmedportal.ru/illness/sindrom-barttera/

Синдром Барттера

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Что нужно обследовать?
  • Как обследовать?
  • Какие анализы необходимы?
  • Лечение
  • К кому обратиться?

Термин канальцевые дисфункции с гипокалиемией объединяет синдром Барттера (включая вариант Гительмана), псевдогипоальдостеронизм (синдром Лиддла) и пренатальный гиперпростагландин Е-синдром. Последний у взрослых не наблюдают.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Причины синдрома Барттера

Синдром Барттера представляет собой генетически детерминированное заболевание, проявляющееся гипокалиемией, метаболическим алкалозом, гиперурикемией и повышением активности ренина и альдостерона.

Читать еще:  Димексид и солкосерил от морщин – отзывы, способ применение

Отдельно выделяют вариант Гительмана: помимо названных признаков, отмечают также гипомагниемию и гипокальциурию.

В настоящее время расшифрованы некоторые генетические механизмы синдрома Барттера и варианта Гительмана. Синдром Барттера наследуется по аутосомно-рецессивному, синдром Лиддла – по аутосомно-доминантному типу. Идентифицированы мутации, ответственные за развитие синдрома Лиддла (16р12.2-13.11 и 12р13.1).

Варианты синдрома Барттера

Тип I (неонатальный)

Фуросемид-, буметанидчувствительный Na + -, K + -, 2С1-транспортный белок восходящего колена петли Генле

АТФ-зависимый белок калиевого канала

Тиазидчувствительный транспортёр Na + и С1

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы синдрома Барттера

Для синдрома Барттера, проявляющегося в раннем детском возрасте (неонатальный вариант), характерно тяжёлое течение с полиурией, дегидратацией, гипертермией, гиперкальциурией и ранним развитием кальциевого нефролитиаза.

Синдром Барттера, манифестировавший позднее (классический вариант), протекает более доброкачественно. Большинство пациентов начинают предъявлять жалобы в возрасте до 25 лет. Типичные симптомы синдрома Барттера – признаки гипокалиемии: мышечная слабость, парестезии, мышечные крампи вплоть до типичных судорог.

При выраженной гипокалиемии возможно развитие рабдомиолиза, осложняющегося острой почечной недостаточностью, однако подобные наблюдения редки. При синдроме Барттера артериальное давление остаётся нормальным, нередко наблюдают полиурию.

Вариант Гительмана часто впервые обнаруживают у взрослого человека. Гипомагниемия вызывает кальцификацию суставных хрящей, приводящую к постоянным артралгиям. Также наблюдают отложение кальция в склере и радужной оболочке глаза. Иногда развивается терминальная почечная недостаточность. У пациентов с вариантом Гительмана следует отдавать предпочтение постоянному амбулаторному перитонеальному диализу, сопряжённому с меньшим риском дальнейшего нарушения метаболизма электролитов.

Для синдрома Лиддла характерна выраженная артериальная гипертензия.

[13], [14], [15], [16], [17]

Диагностика синдрома Барттера

Лабораторная диагностика синдрома Барттера

Как при «классическом» синдроме Барттера, так и при варианте Гительмана отмечают значительное увеличение концентрации калия и хлоридов в моче.

При синдроме Лиддла наблюдают выраженное увеличение экскреции калия с одновременной задержкой натрия. Концентрация альдостерона в крови не изменена или снижена.

[18], [19]

Инструментальная диагностика синдрома Барттера

В отличие от синдрома Барттера, при варианте Гительмана в биоптатах почечной ткани не обнаруживают гиперплазии юкстагломерулярного аппарата.

Источник:
http://ilive.com.ua/health/sindrom-barttera_78164i15945.html

Что такое синдром Барттера?

Синдром Барттера – наследственный дефект почечных канальцев, вызывающий снижение уровня калия, хлоридов, что порождает метаболический алкалоз.

Представляет собой набор тесно связанных расстройств. Они различаются в зависимости от возраста начала появления симптомов, величины выделения калия (K), простагландинов в моче и степени экскреции кальция в моче.

Описание

Различают три клинических фенотипа:

  • Неонатальный (или антенатальный), называемый синдром гиперпростагландина Е.
  • Классический синдром Барттера
  • Синдром Гительмана

Существует множество пациентов, у которых есть другой вариант, который, по их мнению, может быть вариантом Bartter’s, который еще не идентифицирован.

Характерны комбинации классического Бартера и Гительмана. Из проведенных исследований выяснилось, что многие люди, имеющие Classic Bartter первоначально, меняются по мере взросления и начинают испытывать проблемы с магнием, что более характерно для Gitelman’s.

Это озадачивает многих нефрологов и исследователей. Пациенты переходят с классического Барттера на Гительмана. Никто не знает, почему это происходит.

Классический синдром Барттера

Синдром Бартера был впервые обнаружен в 1962 году Фредериком Барттером. Бартер описал его у двух афроамериканских пациентов: 5-летнего мальчика и 25-летнего мужчины с длительной историей медленного роста, слабости и усталости.

При больших рационах натрия оба пациента имели нормальное кровяное давление и высокую экскрецию альдостерона в моче, что приводило к метаболическому алкалозу. Пациенты проявляют множество клинических симптомов:

  • Глубокая гипокалиемия (очень низкие уровни калия в сыворотке)
  • Увеличение экскреции мочи калием (К) и простагландинами.
  • Нормальное кровяное давление, несмотря на повышенный уровень ренина плазмы и альдостерона. (Высокий ренин и альдостерон вызывает гипертензию у нормального здорового человека. У Бартерра Ренин и Альдостерон повышен, но нет гипертонии)
  • Гипохлормический (низкий уровень сывороточного хлорида) метаболический алкалоз.
  • Относительное сосудистое сопротивление прессорным эффектам экзогенного ангиотензина II
  • Гиперплазия юкстагломерулярного аппарата

Таблица. Корреляции генотипа-фенотипа

Генетический тип Дефектный ген Клинический тип
Bartter тип I NKCC2 неонатальный
Bartter тип II ROMK неонатальный
тип III CLCNKB классический
Bartter тип IV BSND Неонатальный с глухотой
тип IVb CLCNKB иCLCNKA Неонатальный с глухотой
Bartter тип V CaSR классический

Первоначально считался сосудистым заболеванием. В 1970-х годах, когда были обнаружены простагландины, стало понятно, что пациенты с синдромом Бартера перепроизводили их. При лечении ингибитором уровень альдостерона возвращается к норме.

Впоследствии экспериментальный дефицит калия вызывал продукцию простагландина и многие симптомы синдрома Бартера. Проблема оказалась не внутрисосудистой, а почечной трубчатой.

Распространенность

Имеются как семейные (Унаследованные), так и спорадические формы синдромов Барттера и Гительмана. Распространенность расстройства точно не известна, но в одном исследовании приведена оценка 1,2 на миллион.

Хотя многие случаи кажутся спорадическими, Барттер хорошо описан у братьев и сестер. Схема передачи предполагает аутосомно-рецессивный способ наследования.

Нет гендерного предпочтения и расовой предрасположенности.

Классический синдром Барттера обычно диагностируется в детстве или подростковом возрасте. Неонатальный может быть заподозрен до рождения или диагностируется сразу после рождения.

В классической форме симптомы начинаются у новорожденных или у детей возраста 2 лет или младше. Синдром Гительмана у детей часто не диагностируется до подросткового или раннего взрослого возраста.

Симптомы

Признаки и симптомы антенатальных синдромов Барттера, известные как синдромы Бартера 1 и 2 и синдромы Бартера 4а и 4b, можно наблюдать до рождения (антенатальный период).

Аномальная функция почек в матке может привести к чрезмерному производству мочи и аномальному накоплению околоплодной жидкости вокруг развивающегося плода (полигидрамниоза).

Рождение часто преждевременно. В новорожденный период пораженные дети испытывают чрезмерное мочеиспускание (полиурия) и опасные для жизни эпизоды лихорадки и обезвоживания. Также могут возникать рвота и диарея.

Внешний вид

Некоторые затронутые младенцы имеют характерные черты лица – треугольной формы, видный лоб, большие глаза, большие, заостренные уши и «надутое» выражение из-за поникших углов рта.

В некоторых случаях эти отличительные черты могут отсутствовать или настолько мягкие, что остаются незамеченными. Пострадавшие младенцы не развиваются, не набирают вес. Окончательный рост взрослых ниже, чем можно ожидать.

У некоторых людей, которые испытывают значительный дисбаланс электролита, развиваются нерегулярные сердечные сокращения (сердечные аритмии). Если не лечить, сердечные аритмии прогрессируют, могут вызвать внезапную остановку сердца.

  • Усталость;
  • Полиурия (повышенное мочеиспускание);
  • Полидипсия (повышенная жажда);
  • Nocturia (Просыпаются ночью, чтобы помочиться);
  • Общая слабость;
  • Повышенная потребность в соли;
  • Дегидратация;
  • Умственная путаница;
  • Рвота;
  • Мышечная слабость;
  • Мышечные спазмы;
  • Тетания;
  • Неспособность развиваться;
  • Низкий рост (если не лечить).

Диагностика

Диагностика синдрома Бартера основана на выявлении характерных симптомов, детальной истории болезни, тщательной клинической оценке и различных специализированных тестах.

Клинические испытания

Лабораторные тесты, которые используются для диагностики этих расстройств.

Например, анализы крови для определения уровней электролита, в частности уровня магния, ренина, альдостерона, анализы мочи для определения присутствия простагландина E2, электролитов, включая повышенные уровни натрия, калия.

Антенатальные подтипы могут быть диагностированы до рождения (пренатально), когда полигидрамниоз обнаруживается без наличия связанных с ним врожденных пороков развития.

Повышенные уровни хлорида и альдостерона обнаруживаются в околоплодной жидкости.

Молекулярно-генетическое тестирование подтверждает диагноз. Оно обнаруживает мутации в определенных генах, но доступно только в специализированных лабораториях.

Лабораторные результаты

  • Низкий уровень калия в сыворотке;
  • Низко-нормальные уровни магния;
  • Увеличение ренина;
  • Повышенный альдостерон;
  • Метаболический алкалоз;
  • Повышенная экскреция простагландина е2;
  • Нормальная выдержка кальция в моче;
  • Выращивание Mg с нормальным высвобождением;
  • Нормально низкий уровень сыворотки Mg;
  • Нормальное – низкое кровяное давление;
  • Повышенная экскреция калия в моче;
  • Повышенный плазменный ангиотензин II;
  • Нефрокальциноз;
  • Tetany, мышечные спазмы, знак Chvostek и знак Trousseau могут быть замечены в hypokalemia, hypocalcemia, и hypomagnesemia пациентов. В старой литературе иногда значился рахит.

Исследование

В 1997 году Мадригал описал тип синдрома в Коста-Рике у шестнадцати из двадцати пациентов со «своеобразной фацией, отличающейся треугольной формой лица, большими глазами, выступающими ушами».

  • Еще восемь имели сенсоневральную потерю слуха, определяемую по аудиографии.

В дополнение к этим биохимическим нарушениям, небольшое количество пациентов развило прогрессирующую почечную недостаточность из-за тяжелого тубуло-интерстициального нефрита.

Неясно, является ли потеря функции почек у этих пациентов прямым следствием их первичного дефекта или вторично к хронической гипокалиемии.

Дифференциальный диагноз

Синдром псевдо-Бартера является общим термином, который относится к определенным состояниям, которые вызывают те же симптомы и признаки синдрома Барттера, но в которых нет почечной трубчатой ​​дисфункции.

При использование определенных диуретиков часто наблюдается рвота, булимия, синдром циклической рвоты, злоупотребление слабительными.

У некоторых людей с кистозным фиброзом могут наблюдаться симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при синдроме Барттера, особенно у маленьких детей с кистозным фиброзом, которые имеют специфические факторы риска (например, тяжелое респираторное или панкреатическое заболевание, желудочно-кишечные расстройства).

Что вызывает

Синдром Бартера вызван изменениями (мутациями) в одном из нескольких разных генов. Большинство подтипов наследуются аутосомно-рецессивным способом.

Наиболее приемлемым объяснением синдрома Классического Бартера является первичный дефект в транспорте Cl в TAL. Это часть одного из канальцев в почках, где электролиты переходят в кровоток.

Рецессивные генетические расстройства возникают, когда индивидуум наследует две копии аномального гена для одного и того же признака, по одному от каждого родителя.

Если человек наследует один нормальный ген и один ген заболевания, он будет носителем заболевания, но без симптомов.

Риск иметь ребенка, который является носителем, таким как родители, составляет 50% при каждой беременности. Шанс на получение ребенком нормальных генов у обоих родителей составляет 25%. Риск одинаковый для мужчин и женщин.

Большинство генов, участвующих в расстройстве, продуцируют (кодируют) белки, необходимые для правильного здоровья и функции почек.

Лечение

Лекарства от синдрома Бартера нет. Лечение направлено на конкретные симптомы, требует пожизненного приема определенных добавок и препаратов.

  • Добавки для хлористого калия;
  • Магниевые добавки;
  • Спиронолактон;
  • Amilioride;
  • Triamterene;
  • Индометацин;
  • Каптоприл;
  • Гормон роста.

Педиатры, общие терапевты, специалисты по почкам (нефрологи), социальные работники и другие специалисты области здравоохранения нуждаются в систематическом и всестороннем планировании лечения ребенка. Генетическая консультация полезна пострадавшим людям и их семьям. Также необходима психосоциальная поддержка всей семьи.

Читать еще:  Компресс на лимфоузлы на шее при воспалении

Некоторым детям с тяжелыми, опасными для жизни заболеваниями петли (антенатальные синдромы Барттера) нужна замена соли и воды через центральный венозный катетер. Поскольку агрессивная замена жидкости ухудшает полиурию, может потребоваться лечение препаратом, таким как индометацин, который предотвращает производство простагландина 2.

Некоторые затронутые индивидуумы могут принимать лекарства, известные как калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон или амилорид.

Эти препараты увеличивают выделение воды в моче, но сохраняют калий, предотвращающий гипокалиемию. Они не всегда оказываются эффективными при лечении гипокалиемии, и могут ухудшить потерю соли в организме (почечная соль).

Ингибиторы

Препараты, которые ингибируют или блокируют ренин-альдостерон-ангиотензиновую систему (ингибиторы РААС), используются в дополнение к другим методам терапии (вспомогательная терапия). Ингибиторы RAAS включают антагонисты альдостерона, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE).

Эти препараты предотвращают секрецию альдостерона из надпочечников, противодействуют действию ренина на почки, тем самым уменьшая потерю калия.

Их использование необходимо контролировать, потому что понижают артериальное давление, которое может быть снижено у людей с синдромами Бартера, влияют на функцию почек, сердечно-сосудистой системы.

  • Гормональная терапия успешна для лечения замедления роста.
  • В некоторых случаях для лечения мышечных спазмов или тетаний требуется добавление кальция или магния.
  • Требуется достаточное потребление соли и воды. Затронутые люди имеют большой аппетит к соли из-за соляной тяги. Пострадавшим может быть предложено употреблять в пищу продукты с высоким содержанием калия.
  • Кохлеарные имплантаты используются для лечения глухоты, связанной с синдромами Бартера типа 4А и 4В.

В стрессовых ситуациях электролиты крови быстро меняются, требуют быстрого внутривенного лечения. Стрессовые ситуации могут включать хирургические процедуры, травму и наличие другого типа заболевания или инфекции (интеркуррентное заболевание).

Прогноз

Синдром Барттера и Гительмана – аутосомно-рецессивные расстройства, и ни одно из них не излечимо.

Степень инвалидности зависит от тяжести дисфункции рецептора, но прогноз во многих случаях хорош, при этом пациенты способны вести нормальную жизнь.

Имеющаяся ограниченная прогностическая информация свидетельствует о том, что ранняя диагностика и соответствующее лечение детей грудного, раннего возраста с синдромом Классического Бартера улучшает рост и нейроинтеллектуальное развитие.

С другой стороны, устойчивая гипокалиемия, гиперревинемия вызывают прогрессирующий тубулоинтерстициальный нефрит, приводящий к почечной недостаточности.

При раннем лечении дисбалансов электролитов прогноз для пациентов с синдромом Классического Бартера является хорошим.

  • При лечении уровень ренина в плазме, уровень альдостерона нормализуются. Терапия улучшает клиническое состояние, позволяет увеличить рост.
  • Возраст костей обычно подходит для хронологического возраста, а пубертатное и интеллектуальное развитие являются нормальными с лечением.

Установлена эффективность долгосрочного использования ингибиторов простагландинов синтетазы. Иногда наблюдается рецидив гипокалиемии, которой можно управлять, регулируя дозу индометацина или добавку калия. Болезнь не рецидивирует у пациентов с пересаженной почкой.

Заболеваемость и смертность

Значительная заболеваемость и смертность возникают, если синдром Барттера не лечится. Долгосрочный прогноз остается спорным из-за медленного прогрессирования хронической почечной недостаточности и интерстициального фиброза.

  • Сенсоневральная глухота обусловлена ​​дефектами субъединицы бартина в каналах ClC-Ka и CIC-Kb.
  • Нефрокальциноз часто ассоциируется с гиперкальциурией.
  • Почечная недостаточность. Почечная недостаточность довольно необычна. При обзоре 63 пациентов 5 развили прогрессирующую почечную болезнь, требующую диализа или трансплантации.
  • Иногда развивается обратимая острая почечная недостаточность от рабдомиолиза из-за гипокалиемии.
  • Низкий рост. Почти у всех наблюдается замедление роста.

Дополнительные осложнения

  • Сердечная аритмия и внезапная смерть – результат электролитного дисбаланса
  • Задержка развития – Общая для людей без лечения
  • Значительное снижение минеральной плотности костей – у пациентов с неонатальной или классической формой.

Обучение пациентов

Пациенты и их родители должны понимать, что не существует никакого лечения мутаций, вызывающих различные формы синдрома Барттера. Это хроническое состояние требует регулярного приема лекарств, как это предписано, что часто бывает трудно для детей и подростков.

Пациенты должны знать о возможных неблагоприятных последствиях медицинской терапии, особенно раздражения желудочно-кишечного тракта, кровотечения.

Люди, как правило, истощаются, если ограничены натрием и водой. Должна быть обеспечена адекватная замена жидкости и электролита, особенно в жаркую погоду, во время физических упражнений.

Пациентам следует избегать интенсивных упражнений из-за опасности обезвоживания и функциональных нарушений сердечной деятельности, вторичных по отношению к дисбалансу калия.

Что касается диеты, необходимо знать, какие продукты имеют высокое содержание калия.

Источник:
http://ovp1.ru/genetic/barttera

Синдром Барттера

Синдром Барттера – это генетически обусловленная тубулопатия, проявляющаяся выраженными нарушениями электролитного обмена (гипокалиемией), кислотно-щелочного равновесия (метаболическим алкалозом), гиповолемией, компенсаторной гиперплазией юкстагломерулярного (околоклубочкового) аппарата почек и вторичным гиперальдостеронизмом. Диагностируется по клинической симптоматике: полиурии, отставании в психомоторном развитии, гипотонии мышц, а также лабораторным показателям крови и мочи. Лечение заключается в заместительной терапии препаратами калия, натрия и магния, приеме калийсберегающих диуретиков, ингибиторов синтеза простагландинов и АПФ.

  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение синдрома Барттера
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Синдром Барттера в клинической урологии представляет собой редкую генную мутацию – дефект петли Генле, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу и проявляющуюся, как правило, уже в детском возрасте. Неспособность почечных нефронов задерживать калий приводит к хронической потере его с мочой и уменьшению объема циркулирующей крови при нормальном или пониженном АД. В зависимости от вида пораженных генов различают: неонатальный синдром Барттера 1 и 2 типов, классический синдром Барттера, синдром Гительмана. Также встречается приобретенный синдром псевдо-Барттера, характеризующийся сходными проявлениями, но не сопровождающийся патологией почечных канальцев.

Причины

Причиной синдрома Барттера считают нарушение транспортной функции почечных канальцев, проявляющееся снижением реабсорбции ионов Cl (и, соответственно, Na) клетками восходящего отдела петли Генле. Это приводит к гиповолемии, избытку натрия и воды в дистальной части нефрона, усилению секреции ионов K и натрий-калиевого обмена. Гипокалиемия стимулирует, в свою очередь, образование простагландинов Е2 и I2, приводящее к усилению секреции ренина и ангиотензина II.

Хроническая гиперренинемия способствует развитию гиперплазии юкстагломерулярного аппарата почек и повышенной продукции альдостерона надпочечниками. Ангиотензин II и альдостерон вызывают увеличение уровня почечного калликреина с дальнейшим повышением содержания брадикинина плазмы крови. Альдостерон приводит к усилению выведения калия почками. Калликреин (брадикинин) и простагландины блокируют вазопрессорный эффект ангиотензина II, поддерживая нормальную величину артериального давления.

Синдром псевдо-Барттера может быть вызван продолжительным приемом диуретиков, длительной хлордефицитной диетой, периодически возникающей рвотой, чрезмерным приемом слабительных, муковисцидозом.

Симптомы

Синдром Барттера проявляется сразу после рождения или в раннем детском возрасте. Его клиническая картина обусловлена имеющимся хроническим дефицитом калия. Наблюдается полиурия и, как следствие, эксикоз (обезвоживание), поражение мышечной системы (слабость скелетных мышц, сердечной мышцы, гладкой мускулатуры, вялый псевдопаралич, судороги), отставание ребенка в умственном и физическом развитии, поражение нервной системы (парестезии и ригидность конечностей) при отсутствии артериальной гипертензии (нормальном или сниженном АД).

Неонатальный вариант патологии манифестирует в период внутриутробного развития плода многоводием, часто сопровождается преждевременными родами и имеет тяжелое течение. У недоношенных новорожденных наблюдается плохой аппетит, сонливость, быстрая потеря веса, задержка психомоторного развития, мышечная гипотония, нарушения зрения и слуха, гипертермия.

Классический тип синдрома проявляется в раннем детском возрасте (после 1 года жизни) задержкой роста и развития ребенка, полиурией, склонностью к дегидратации, рвотой, запорами, полидипсией. Синдром Гительмана выявляется примерно с 6-летнего возраста или позднее; характеризуется мышечной слабостью, утомляемостью, случаями возвратной тетании и имеет более доброкачественное течение.

При синдроме псевдо-Барттера развиваются аналогичные симптомы, обусловленные гипокалиемическим метаболическим алкалозом; данная патология часто встречается у молодых девушек, использующих для похудания диуретики и строго ограниченную диету.

Диагностика

Диагноз синдрома Барттера обычно устанавливается детским урологом по клинической симптоматике – сочетанию полиурии с мышечной гипотонией. К лабораторно-диагностическим критериям можно отнести низкую концентрацию ионов K, Cl, Na, Mg в сыворотке крови и их повышенное содержание в моче, гиперкальциурию, гиперфосфатемию, а также значительный уровень ренина и альдостерона плазмы крови, усиленную экскрецию простагландинов и калликреина с мочой, отсутствие артериальной гипертензии.

Неонатальный тип синдрома на первой неделе жизни можно определить по наличию метаболического алкалоза с гипокалиемией, низкому удельному весу мочи, содержащей большое количество ионов K, Na, Cl, Ca, высокому уровню простагландинов в крови и моче, большой активности ренина и альдостерона в крови.

При классическом варианте течения выявляют гипокалиемический метаболический алкалоз с повышенным или нормальным содержанием кальция, не нарушенную способность концентрировать мочу. В случае синдрома Гительмана обнаруживается резко выраженная гипомагниемия и гипокальциурия. По этим показателям синдром Барттера диагностируется при исключении приема диуретиков и слабительных средств, потерь калия и хлоридов через ЖКТ.

В редких случаях возможно выполнение биопсии почки, которая позволяет выявить гиперплазию околоклубочкового аппарата. Патологию следует дифференцировать от хронической рвоты, злоупотребления мочегонными препаратами, состояний, связанных с дефицитом магния, изолированного гиперальдостеронизма, хронической надпочечниковой недостаточности.

Лечение синдрома Барттера

Традиционное лечение различных типов синдрома включает заместительную и медикаментозную терапию. Необходимо обеспечение достаточного поступления калия и хлорида натрия с пищей, дополнительный прием препаратов калия. В лечении неонатального вида патологии сразу же после рождения ребенка начинают экстренную интенсивную заместительную терапию с помощью инфузий солевых растворов (NaCl, KCl). Для уменьшения потери калия организмом назначают калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид).

Необходим прием ингибиторов синтеза простагландинов (НПВС: индометацина, аспирина) и ингибиторов АПФ (каптоприла), снижающих секрецию ренина и альдостерона. У недоношенных младенцев из-за побочного действия индометацина его применение необходимо отстрочить до достижения детьми 4-6 недельного возраста. Коррекцию гипомагниемии при синдроме Гительмана проводят препаратами магния. Для лечения синдрома псевдо-Барттера необходимо устранить первопричину заболевания.

Прогноз и профилактика

Ранняя диагностика и адекватное лечение классического синдрома Барттера позволяет уменьшить тяжесть проявлений, отставание в умственном и физическом развитии. При неонатальном типе заболевания в отсутствии своевременного лечения возможна гибель ребенка из-за тяжелых электролитных нарушений и дегидратации организма. При тяжелом и долгом клиническом течении заболевания часто развивается нефрокальциноз, который может привести к хронической почечной недостаточности. Профилактика не разработана.

Источник:
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/bartter-syndrome

Adblock
detector