Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН)остро развивающийся потенциально обратимый синдром, ха­рактеризующийся внезапным тотальным нарушением функций почек в обеспечении гомеостаза, что проявля­ется клинически нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарас­танием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением практически всех систем и функций.

Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой почке — гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротром­боэмболии, острый тубулярнцй некроз и др.

При своевременном устранении преренальных и постренальных нарушений функция почек может 6ьр> полностью восстановлена, но если упускается время, то может развиться вторичное органическое поражение почечной паренхимы. Так, например, острый тубулярный некроз вследствие ишемии почек при некоррегируемой гиповолемии и артериальной гипотензии развивается в течение 2—б часов. Для дифференциальной диагностики функциональной и органической ОПН при гиповолемии и шоке показано проведение пробы с водной нагрузкой (Цыбулькин Э. К., 1998): в/в в течение 10 мин больному вводят объем жидкости, равный 2% массы тела, в виде глюкозо-соле-вого раствора (5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 или 2:1), затем вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. Трактовка пробы: в течение 2 часов после нагрузки ребенок должен выделить не менее 60% ее объема — восстановление диуре­за свидетельствует о функциональной почечной недостаточности и гиповолемии.

Течение ОПН стадийное, при этом начальный период обычно длится от 3 часов до 3 дней, олигоанурический — от нескольких дней до 3 недель, полиурический — 1—6 недель и более (до 3 мес), стадия выздоровления — до 2 лет.

Начальная стадия ОПН (преданурическая — функциональная почечная недостаточность) проявляется симптомами основного за­болевания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии. Для раннего распознавания перехода в олигоанурическую стадию ОПН необходимо учитывать почасовой диурез.

Олигурия — диурез менее 300 мл/м 2 площади поверхности тела в сутки или менее 0,5 мл/кг в час, или меньше 1/3 от возрастного су­точного диуреза (см. приложение). Анурия — диурез менее 60 мл/м 2 в сут или менее 50 мл/сут. Исключение составляют новорожденные в первые 3—4 дня жизни, когда диурез может отсутствовать даже у здоровых детей, а также новорожденные старше 7 дней и дети до

3 месяцев, когда олигурией считается уменьшение диуреза менее 1 мл/кг в час.

В олигоанурической стадии ОПН угрожающее состояние развива­ется, в первую очередь/за счет гипергидратации, нарушений элек­тролитного баланса и уремической интоксикации. Гипергидратация может носить внеклеточный характер (нарастание массы тела, пери­ферические и полостные отеки) и/или внутриклеточный (отек мозга, легких). Отек мозга (ангиоспастическая энцефалопатия) проявляет­ся нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, снижением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышением тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем — комой и судорогами. Другое реальное осложнение возникшей гидремии — острая сер­дечная недостаточность по левожелудочковому типу вплоть до отека легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, слабый (подробнее см. раздел «Отек легких»).

Нарушения электролитного равновесия выражаются гиперкалие-мией (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возмож­на гипокалиемия), гипермагниемией и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет развитие гиперкалиемии, проявляющейся клинически парестезиями, мышечной гипотонией, гипо- или арефлексией, фибриллярными подергиваниями отдель­ных мышц, тоническими судорогами, приглушением сердечных то­нов, брадикардией, аритмией и др.; на ЭКГ — высокоамплитудными зубцами Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала P-Q, в тяжелых случаях — развитием желудочковой фибрилляции и остановкой сердца (см. приложение). Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

На развивающуюся уремическую интоксикацию могут указывать: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсиче­ского стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови — повышение содержания мочевины и/или креатинина.

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синд­ром характеризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией. Основные причины летальных исходов: гипергид­ратация с развитием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже — алкалоз), интокси­кация, сепсис.

Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) ха­рактеризуется постепенным увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии, в связи с несостоятель­ностью канальцев, могут возникать электролитные нарушения (гипо­калиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с потерей массы тела, в связи с чем эту стадию также часто называют крити­ческой. Клинические проявления гипокалиемии: вялость, затормо­женность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости); на ЭКГ — уплощение и инверсия зубца Т, увеличение выступа зубца U и прогиб сегмента ST (см. приложение). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалиемия) или от септического процесса.

Лечение ребенка с развившейся ОПН проводится в условиях спе­циализированного отделения гемодиализа или реанимационного отделения дифференцированно в зависимости от стадии процесса и этиологического фактора.

Неотложная помощь Начальная стадия ОПН

1. Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке — восстановление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглю-кина), 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида по общепринятым принципам под контролем ЦВД, АД, диуреза.

2.С целью стимуляции диуреза:

при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2—0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повыше­ния диуреза после введения половины дозы — дальнейшее его введение противопоказано; маннитол также противопока­зан при сердечной недостаточности и при гиперволемии;

на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение

повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в тит­рованного допамина в дозе 1—4,5 мкг/кг в мин. 3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток:

2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;

2% раствор трентала в дозе 1—2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3—5 мг/кг в/в.

Олигоанурическая стадия ОПН

I. Показания к экстренному гемодиализу:

мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатин и н сы­воротки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина — более 0,18 ммоль/л в сут;

гиперкалиемия выше 6,0—6,5 ммоль/л; гипонатриемия Менее 120 ммоль/л;

ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;

суточное увеличение массы тела более чем на 5—7%; отек легких или мозга;

отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

И. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемо­диализу:

1. Кол ичество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перс­пирации — 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

у новорожденных — 1,5 мл/кг час;

до 5 лет — 1,0 мл/кг час;

старше 5 лет — 0,5 мл/кг час. Потери экстраренальные:

неучтенные потери со стулом и рвотой — 10—20 мл/кг в сут;

на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут;

на каждый градус температуры тела выше 37 °С — 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60—70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное — внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема — реополиглюкин).

Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, три-соль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы тела не превышают 0,5—1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4—6 приемов;

под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбо­ната в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном:

BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.

3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в мед­ленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;

20% раствор глюкозы в дозе 4—5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1—2 мэкв/кг (2— 4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вмес­те с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

Лечение осложнений: отека легких, отека мозга — см. соот­ветствующие разделы.

С профилактической целью назначение антибактериальной терапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от сред нетерапевтической, между курсами перерывы в 1—2 дня; не назначать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды,тетра-циклины, метициллин, цефалоспорины I поколения и др.).

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Читать еще:  Гормоны щитовидной железы: признаки заболеваний, анализы, функции, строение, диагностика

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реани­мационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемо­диализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат «искусственная почка», при обтурационной анурии — в хи­рургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.

ОПН неотложная помощь

ОПН неотложная помощь

На начальной (первой) стадии ОПН неотложная помощь направлена на борьбу с шоком, увеличение ОЦК, стабилизацию центральной и почечной гемодинамики, улучшение почечной микроциркуляции, нормализацию кислотно-основного состояния.

Она начинается с инфузионной терапии, для чего используют растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, гипертонические растворы глюкозы, раствор Рингера, маннита. В частности, для увеличения ОЦК и стабилизации центральной гемодинамики применяют 10-20% растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, маннит. Реополиглюкин (внутривенно 10-15 мл / кг со скоростью 50-60 капель / мин) способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах, перехода жидкости из тканей в кровь, оказывает дезинтоксикационное действие. Альбумин в виде 10-20% растворов (внутривенно 10-20 мл / кг) поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровяном русле, тем самым обеспечивает транспортную функцию крови. Он особенно целесообразен при диспротеинемии.

Достаточно эффективным на начальной стадии ОПН является сочетание реополиглюкин с маннитом для инъекций (внутривенно из расчета 11,5 г / кг в виде 15% раствора) в соотношении 3:1. Совместное введение этих препаратов способствует улучшению микроциркуляции в почках, восстановлению почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Особенно они полезны при острой интоксикации гемолитическими ксе-нобиотикамы, потому маннит, олужнюючы мочу, предупреждает выпадение гемоглобина в осадок, тем самым затрудняя развитие ОПН.

После восстановления ОЦК и стабилизации центральной гемодинами-ки становится возможным использование мочегонных средств. Сначала применяют фуросемид, который вводят внутримышечно или внутривенно дважды с интервалом в 2-4 ч в дозах 3050 мг / кг / ч. При положительном результате можно перейти к введения маннита, чередуя с инъекциями фуросеми-да. Если реакция на фуросемид отрицательная — маннит противопоказан. Не рекомендуется его при сердечной недостаточности, как и при гипергидратации.

Стимуляцию мочеиспускания можно дополнять инъекциями эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, предварительно разведя в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

Восстановление фильтрационной способности почек и ускорения детоксикации организма возможны с помощью форсированного диуреза, особенно при тяжелых интоксикациях барбитуратами гемолитическими ядами.

С целью дезинтоксикации и восстановления кислотно-основного состояния используют растворы глюкозы, натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), как и раствор Рингера. При гипотонической дегидратации соотношение изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы должно составлять 2:1, а при изотонической — 1:1. При высокой осмолярности плазмы применяют эти изотонические растворы с раствором Рингера, а при низкой осмолярности — 20-40% растворы глюкозы с инсулином.

Для профилактики микротромбоза почечных канальцев уже в первые часы развития острой почечной недостаточности применяют гепарин (подкожно 5000-10 000 ЕД) и свежезамороженную плазму (150-200 мл внутривенно капельно).

Коррекцию гиперкалиемии осуществляют с помощью глюкозо-инсулиновой смеси, к которой добавляют кальция глюконат. Широкую известность получила такая комбинация лекарств: 400 мл 25% раствора глюкозы + 50 мл 2,5% раствора натрия гидрокарбоната + 100 мл 10% раствора кальция глюконата, после стерилизации добавляют 40 ЕД инсулина. Этот раствор вводят внутривенно со скоростью 25 мл / час.

Рекомендуем по теме:

  • Форсированный диурез
  • Экзотоксический шок
  • Правожелудочковая недостаточность неотложная помощь

Для снятия спазма почечных сосудов рекомендуются поясничные новокаиновые блокады, введение глюкозо-новокаинових смесей (150-200 мл 10% раствора глюкозы + 10-20 мл 2% раствора новокаина) или дофамин. При резкой гипотонии применяют адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат или мезатон, а также кортикостероиды, например преднизолона гемисукцинат (внутривенно в дозах 120-300 мг). Используют также сердечные гликозиды.

Неотложная помощь в олигоанурической фазе

Неотложная помощь больным в олигоанурической фазе ОПН предусматривает устранение расстройств водно-солевого обмена, ликвидации азотемии, гиперкалиемии и нарушений кислотно-основного состояния.

Для этого ограничивают потребление жидкости, а потерю ее компенсируют такой степени, чтобы больной находился в состоянии незначительной гипогидратации или получал столько жидкости, сколько потерял за предыдущие сутки. В данном случае 2/3 определенного количества жидкости допускается принимать перорально, остальные — , под строгим контролем ежедневного взвешивания, измерения объема выводимой жидкости, гемоглобина, ОЦК, а также концентрации калия, натрия, магния и хлора в плазме крови. Используют прежде всего гипертонические растворы глюкозы (10-20%) с инсулином, которые проявляют дезинтоксикационное действие, уменьшают гиперкалиемии, способствуют переходу калия внутрь клеток. Концентрированные растворы глюкозы способствуют нормализации водно-электролитного баланса, а бессолевой режим предотвращает развитие гипергидратации и гипернатриемии.

При наличии рвоты и поноса патологическую потерю натрия предупреждают введением солесодержащих коллоидных кровезаменителей, изотонического раствора натрия хлорида или раствора натрия гидрокарбоната, обычно под контролем содержания в крови электролитов. В случае роста гипергидратации и гиперкалиемии в желудок или двенадцатиперстную кишку вводят глицерин (1-2 мл / кг), сорбит (20-30 г в 100-150 мл воды), ионообменные смолы.

Если под влиянием инфузии гипертонических растворов глюкозы с инсулином гиперкалиемия повторяется, прибегают к внутривенному введению 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата в дозе 0,5 мл / кг / сутки периодически проводят промывание желудка, вводят осмотические послабляющие средства (сорбит, натрия сульфат). При этом из диеты следует исключить богатые калием продукты — молоко, фрукты, соки, картофель.

Уменьшают распад белков ингибиторами протеолитических ферментов, в частности Контрикал, Гордокс, ретаболилом.

Для уменьшения азотемии используют леспенефрил, кислоту глутаминовую, аргинин. Леспенефрил назначают внутрь по 1-2 чайные ложки ежедневно после еды (до 6 ложек) или внутривенно (внутримышечно) содержание 2-10 ампул, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида, ежедневно в течение 8-10 суток. Вводят также кислоту глутаминовую (по 10-20 мл 1% раствора ежедневно или через день, до 10-20 инъекций) или аргинин (4% раствор). Такое лечение проводят на фоне диеты с ограничением белков, но обогащенной углеводами.

При значительной гиперазотемии и анурии показаны кровопускания (100-150 мл), повторное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, сифонные содовые клизмы, а также подключения аппарата «искусственная почка», проведение перитонеального или кишечного диализа.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят путем внутривенной инфузии раствора натрия гидрокарбоната или Трисамин или перорального приема 10% раствора кальция лактата (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

При этой форме ОПН используют также витаминные препараты (аскорбиновую, никотиновую кислоты, пиридоксина гидрохлорид), по показаниям — антианемические, сердечно-сосудистые и противосудорожные средства, гепарин, очень широко — антибиотики.

Неотложная помощь в полиурической стадии

В полиурической стадии ОПН ведущее значение имеет коррекция водно-электролитных нарушений, в частности борьба с обезвоживанием, гипонатриемия и гипокалиемией, а также предупреждение нарушений гемостаза. Поэтому пострадавшим не ограничивают питье, употребление пищевой соли, прием калийсодержащими препаратов, обычно под контролем потребление жидкости и уровня в крови калия, натрия, мочевины.

Проводят пероральную регидратацию с использованием изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы и их парентеральное введение. По мере роста диуреза доля растворов, уменьшается.

Особое внимание следует уделять борьбе с гипокалиемией и гипонатриемией за счет как оптимизации инфузионной терапии, так и использование мочегонных средств (спиронолактона). Полиурией устраняют питуитрина (внутримышечно по 0,75-1 мл дважды в сутки). Показаны также антибиотики.

В случае отсутствия эффекта прибегают к проведению позапечин-ного очистки, в частности перитонеального, желудочного и кишечного диализа и т.п..

Стадия излечения ОПН предусматривает проведение симптоматического и санаторно-курортного лечения, диетотерапии.

Первая помощь при ОПН

Первую помощь больным с ОПН предоставляют в такой последовательности:

— внутривенно струйно вводят 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (при дегидратационная шоке — только солевые растворы типа «Квартасоль»), 10 мл 10% раствора кальция глюконата (для устранения гиперкалиемии, угрожающей жизни), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (но не при дегидратационном шоке)

-вместе с тем, проводят ингаляцию увлажненного кислорода (и интубацию при угрозе отека легких);

-при наличии рвоты промывают желудок ледовым раствором натрия хлорида с последующим введением антацидных средств для профилактики желудочно-кишечных кровотечений (если рвота не является непосредственным проявлением основного заболевания и при отсутствии противопоказаний);

-при наличии судорог и возбуждения внутривенно медленно вводят раствор натрия оксибутирата как антагонист калия, антигипоксант и препарат выбора в этой ситуации (за исключением дегидративного шока, при котором судороги устраняют солевым раствором);

-при недостаточном эффекте вводят 2-4 мл 0,5% раствора сибазона, но не барбитуратов и аминазина.

Острая почечная недостаточность не является препятствием для транспортировки больного в лечебное учреждение, если она не обусловлена шоковым состоянием.

Кроме этих общих признаков острой почечной недостаточности, другие определяются в зависимости от вида токсического вещества.

Следовательно, предоставление неотложной помощи больным с острой почечной недостаточностью предполагает, прежде всего, борьбу с шоком, дезинтоксикацию организма и госпитализации в реанимационное отделение или отделение гемодиализа.

Для восстановления фильтрационного давления используют различные растворы, в частности плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, альбумин, иногда и маннит. Целесообразно вводить кортикостероиды (например преднизолона гемисукцинат в дозах 120-300 мг).

Читать еще:  Какие фрукты можно есть при панкреатите а какие нельзя? |

После стабилизации ОЦК и перфузионного давления рекомендуется длительное (6-24 ч) использование фуросемида в сочетании с дофа-Мином. Фуросемид в дозе 30-50 мг / кг / ч, а дофамин в дозе 3 мкг / кг / мин водятся внутривенно. Патогенетически обосновано также комбинировать фуросемид с тиазидными диуретиками, в частности с дихлотиазид в дозе 20 мг.

Это предупреждает развитие резистентности почек к петлевых мочегонных средств; проявляется увеличением диуреза. Ежедневно потери массы тела достигают 0,25-0,5 кг.

Острая почечная недостаточность – как оказать неотложную помощь?

Острая почечная недостаточность (ОПН) – неотложное состояние, которое может быть вызвано множеством причин и характеризуется критическим нарушением функционирования почек с возможностью их восстановления. Патология может развиваться молниеносно, поэтому неотложная помощь при острой почечной недостаточности должна быть оказана незамедлительно. Назначается лечение с учётом причин, вызвавших заболевание и симптомов.

Классификация

Различают 3 формы течения острой недостаточности почек:

  1. Преренальная (вторичная) – обусловлена нарушениями в других органах и системах.
  2. Ренальная (паренхиматозная) – развивается на фоне повреждений почечной ткани.
  3. Постренальная (обтурационная) – возникает вследствие закупорки или сдавливания мочевыводящих протоков.

Причины

Привести к развитию острой почечной дисфункции могут различные патологические процессы в организме человека. Выделяют 3 основные группы факторов, которые вызывают определённую форму ОПН:

  1. Среди причин преренальной стадии отмечают:
  • Снижение сократительной функции сердечной мышцы.

Может быть обусловлено тяжёлыми нарушениями ритма сердца, сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком.

  • Острая недостаточность сосудистой системы.

Возникает вследствие различных видов шока – гемотрансфузионного (после переливания крови), септического (на фоне инфекции), травматического, анафилактического (аллергического).

  • Резкое уменьшение в кровеносном русле объёма крови.

Может наблюдаться при обезвоживании, массивных ожогах, перитоните (воспалении брюшины), преэклампсии.

Эти гемодинамические расстройства и гиповолемия способствуют сужению сосудов почек, снижению кровотока в почечной ткани и его перераспределению по альтернативным путям. При дальнейшем нарушении кровообращения в почках, острая почечная недостаточность преренальной формы может прогрессировать в ренальную.

  1. Почечная форма ОПН нередко вызвана острым некрозом канальцев почек под действием следующих веществ:
  • Токсических – это этиленгликоль, соединения тяжёлых металлов, яды, разрушающие кровяные клетки.
  • Лекарственных – аминогликозиды, полимиксины, цефалоспориновые антибиотики, Парацетамол, вещества для рентгенодиагностики.

Нечастыми причинами ренальной формы могут быть отмирание почечной ткани, мочекислая блокада канальцев почек, нефрит тубулоинтерстициальный, острый гломерулонефрит.

  1. Постренальная форма вызвана двусторонней закупоркой или сдавливанием мочеточников камнями, опухолью. В этом случае назначается экстренное хирургическое лечение.

Разделение по стадиям

Острая почечная недостаточность имеет 4 фазы течения:

Для неё характерно первичное проявление фонового заболевания, септическое состояние, почечная колика. В эту фазу происходит спадение сосудов, нарушение кровоснабжения почек. Чтобы предотвратить прогрессирование процесса, очень важно начать терапию в этот период.

Данная стадия ОПН характеризуется снижением объёма мочи (олигурией) или полным её отсутствием (анурией). В анализе мочи определяются форменные элементы крови (эритроциты), белки, цилиндры. Резко снижена концентрационная способность почек. Увеличено выделение натрия с мочой. Артериальное давление чаще в нормальных значениях. В анализе на биохимию наблюдается увеличение мочевины и креатинина, фосфатов, гиперкалиемия. В тяжелых случаях развивается метаболический декомпенсированный ацидоз, для которого характерно шумное дыхание. Ярко выражены симптомы общей интоксикации: слабость, вялость, заторможенность, сонливость. При септическом процессе отмечается лихорадка, озноб. Появляется диспепсический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, диареей, и геморрагический (кожные и желудочно-кишечные проявления). При этом в общем анализе крови определяется анемия, выраженный лейкоцитоз, снижение уровня тромбоцитов. В дальнейшем развивается гипергидратация, которая может привести к отёку головного мозга, лёгких, перикардиту.

  • Полиурическая (восстановительная) фаза.

Продолжается в среднем 7–10 дней. Для неё характерно быстрое увеличение образования мочи и её выделения. Иногда полиурия может быть сильно выражена и достигать 4 литров в сутки. На этом фоне развивается обезвоживание, в крови снижается натрий и калий.

  • Фаза выздоровления.

Характеризуется устранением причин ОПН, полным восстановлением движения крови по сосудам и функционирования почек. В эту фазу назначается санаторно-курортное лечение.

Диагностика

Острая почечная недостаточность должна быть диагностирована как можно раньше. Диагностика основывается на следующих данных:

  • Тщательный сбор сведений о заболевании.
  • Осмотр и пальпаторное обследование больного.
  • Развёрнутый и биохимический анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Обнаружение С-реактивного белка.
  • Изучение кислотности крови и уровня электролитов.
  • Определение диуреза.
  • Мониторинг артериального давления.
  • Электрокардиограмма.
  • УЗИ почек и других органов по показаниям.
  • Рентгенографическое исследование лёгких при подозрении на отёк.
  • Компьютерная и магниторезонансная томография внутренних органов по показаниям.
  • Консультации узких специалистов.

Неотложная помощь и интенсивная терапия при ОПН

Лечение ОПН должна быть начата как можно раньше. Неотложная помощь оказывается в специализированном отделении, врачами-реаниматологами. Выбор тактики лечения зависит от причины развития, формы и фазы патологического процесса. Больного в обязательном порядке госпитализируют в отделение стационара. Назначается диета и строгий постельный режим, контроль диуреза, артериального давления, мониторинг частоты дыхания, сердечных сокращений, пульса, сатурации, температуры тела.

Неотложная помощь в начальной стадии ОПН направлена на устранения причинного фактора и заключается в проведении следующего лечения:

  • Назначается инфузионная терапия с целью восполнения объёма циркулирующей крови, коррекции обменных нарушений, выведения из шокового состояния. Используются глюкозо-солевые растворы, Реополиглюкин, свежезамороженная плазма необходимой группы, Гемодез, Альбумин. Назначается лечение глюкокортикостероидными гормонами – Преднизолоном, Метилпреднизолоном.
  • Промывание желудка и кишечника.
  • Удаление токсических веществ из кровяного русла. Проводится плазмаферез, заменное переливание крови, гемосорбция.
  • При септическом процессе показано назначение антибактериального лечения в комбинации двух антибиотиков. Препаратами выбора являются лекарства из группы карбопенемов (Тиенам, Меронем), Ванкомицин.
  • При обтурационной форме проводится хирургическое вмешательство, направленное на восстановление движения мочи. Может быть проведена катетеризация мочеточников, в тяжёлых случаях по жизненным показаниям – дренирование почки или удаление её капсулы.

Если начальная стадия ОПН перешла в олигурическую, к лечению добавляется следующее:

  • Внутривенное введение Фуросемида с Допамином, Маннитолом для увеличения диуреза. Терапия проводится на фоне безбелковой диеты, под строгим контролем за выпитой и выделенной жидкостью, мониторингом центрального венозного давления. Необходимо следить за массой тела и контролировать уровень мочевины и электролитов.
  • Перитонеальный диализ или гемодиализ. Назначаются при неэффективности проводимой терапии, когда нарастает уровень калия и мочевины по данным биохимического анализа.

В полиурической стадии ОПН лечение направлено на коррекцию электролитных нарушений, борьбу с обезвоживанием. Проводится восполнение потерь натрия и калия соответствующими препаратами. Регидратация осуществляется глюкозо-солевыми растворами внутривенно или приёмом внутрь. Меняется диетическое питание – не ограничивается потребление соли и воды. В рационе включают продукты богатые калием. По мере нормализации диуреза, количество регидратационных растворов уменьшается.

Возможные осложнения

Тяжёлое течение ОПН может привести к неблагоприятным последствиям:

  • Развиться отёк лёгких, плеврит, пневмония, дыхательная недостаточность.
  • Произойти нарушение сердечного ритма и проводимости, сердечная и сосудистая недостаточность, тампонада сердца.
  • Гипергидратация или дегидратация.
  • Отёк головного мозга, энцефалопатия.
  • Асептический перитонит.
  • Летальный исход – в тяжёлых случаях достигает 70%.

Острая почечная недостаточность требует экстренного принятия мер по устранению нарушений функций почек, расстройств гемодинамики. Грамотная диагностика и вовремя начатое лечение снижают риск серьёзных осложнений и летального исхода. При появлении малейших расстройств функций органов системы мочевыделения, очень важно незамедлительно обратиться к специалисту или вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

Симптомы

Первая медицинская помощь

Врачебная помощь

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится “связующие инструменты” – т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.

“Ангиосаркома” — собирательный термин, объединяющий группу злокачественных опухолей из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) или лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. К ним относятся в зависимости от элементов сосудистой стенки: ангиоэндотелиомы, ангиоперицитом.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.

Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические реакции, атомы отдают, приобретают, либо обобществляют электроны, достигая наиболее устойчивой электронной конфигурации. Наиболее устойчивой оказывается конфигурация с наиболее низкой энергией (как в атомах благородных газов&.

В онкологической практике первичные злокачественные опухоли костей встречаются в 2-4 раза реже вторичных или, правильнее, метастатических поражений скелета. Диагностика костных метастазов в большинстве случаев не вызывает диагностических трудностей и задача рентгенолога заключается в оценке распрост.

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные и листовидные.

Острая почечная недостаточность: симптомы и осложнения

Все симптомы появляются внезапно, но они обратимы. Диагностика проводится путем лабораторных и инструментальных исследований. Лечение подбирается исходя из стадии развития заболевания.

Формы

Существуют такие формы острой почечной недостаточности, в зависимости от этиопатогенеза:

  • Шоковая почка.
  • Токсическая.
  • Острая инфекционная.
  • Сосудистая обструкция.
  • Урологическая обструкция.
  • Аренальное состояние.

По течению выделяют:

  • Начальный период.
  • Стадия уремии.
  • Восстановление диуреза.
  • Выздоровление.
Читать еще:  Воспалительные заболевания кишечника

По тяжести различают:

  • Легкая.
  • Средняя.
  • Тяжелая.

Согласно причине ОПН:

  • Преренальная (гемодинамическая). Развивается в результате острого нарушения гемодинамики.
  • Ренальная (паренхиматозная).Патогенез острой почечной недостаточности – токсическое или ишемическое поражение паренхимы, острый воспалительный процесс в почках.
  • Постренальная (обструктивная). Возникает в результате обструкции мочевыводящих путей.

В 70% случаев диагностируется преренальная ОПН, в 20% — ренальная и только в 5% — постренальная.

Причины

Причины острой почечной недостаточности могут быть почечные (первичные) и не почечные (вторичные):

  • острая деструкция клубочка;
  • воспалительные и не воспалительные заболевания почек;
  • повреждение канальцев нефронов;
  • травмы органа;
  • нарушение оттока мочи из-за обструкции;
  • токсическое поражение почек (почечные яды, лекарственные препараты);
  • тяжелые системные заболевания;
  • патологии крови.

От патогенеза зависит форма болезни.

Преренальной недостаточности

Развитие данной формы острой почечной недостаточности связано с замедлением почечного кровообращения. На появление заболевания влияет общее состояние кровеносной системы и объем циркулирующей крови.

Преренальная острая почечная недостаточность может развиться по таким причинам:

  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • сердечная недостаточность;
  • аритмия;
  • тампонада сердца;
  • кардиогенный шок;
  • обильные кровопотери во время оперативного вмешательства;
  • повреждение почечных тканей в результате обширных ожогов;
  • асцит, вызванный циррозом печени;
  • обезвоживание, возникшее на фоне нарушения работы ЖКТ;
  • прием диуретиков;
  • бактериотоксический или анафилактический шок.

Данные нарушения могут привести к местному малокровию и гибели тканей почки.

Ренальной недостаточности

Для данной формы ОПН характерно поражение тканей почек, в которых располагаются нефроны. Чаще причиной становятся болезни почечных сосудов, воспалительные процессы и интоксикации.

Предрасполагающие факторы:

  • длительный прием медикаментов, которые оказывают нефротическое воздействие;
  • интоксикация ядами, включая укус ядовитых животных;
  • воспалительные процессы в почках;
  • врожденные аномалии;
  • поражение почечных сосудов (например, тромбоз);
  • травматическое поражение;
  • гломерулонефрит;
  • гемолитический уремический синдром;
  • сепсис почки;
  • ишемия;
  • поликистоз почек;
  • нефропатия и олигомеганефрония.

Постренальной недостаточности

Развивается в результате острого нарушения образования и выделения мочи. Причины:

  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • обструкция конкрементом;
  • стриктура уретры;
  • карцинома или аденома органов мочеполовой системы;
  • травма уретры;
  • воспалительный процесс в мочевом пузыре или протоках.

Высока вероятность малокровия почечной ткани.

Симптомы

Существует 4 степени острой почечной недостаточности. Клиника отличается в зависимости от стадии.

Начальная фаза

Симптомы острой почечной недостаточности на начальном этапе размыты. Симптоматический комплекс зависит от этиологии. При отравлении признаки почечной недостаточности такие:

  • тошнота;
  • рвота;
  • слабость;
  • сонливость;
  • отсутствие аппетита.

Типичные проявления заболевания отсутствуют.

Олигаонурическая фаза

На данной стадии становятся заметными признаки почечной недостаточности. Значительно сокращается количество выделяемой мочи на фоне обильного питья. Диурез может снижаться более, чем на 75%.

Если количество мочи составляет 200-300 мл, то речь идет об олигурии, до 50 мл – ставится диагноз анурия.

Признаки:

  • закисление крови;
  • тахикардия;
  • аритмия;
  • нехватка кислорода;
  • частое дыхание;
  • сухость кожи;
  • появление отеков из-за задержки жидкости в организме;
  • повышение артериального давления;
  • головная боль, мигрень;
  • сонливость;
  • дезориентация в пространстве.

Данная стадия острой почечной недостаточности самая опасная, поскольку нарушения могут привести к смерти пациента. Из-за большого объема скопленной жидкости может развиться отек легких или повыситься внутричерепное давление. Высока вероятность пневмонии и сепсиса.

Длительность данной фазы – 10-14 дней.

Диуретическая фаза

Продолжительность данной стадии – 2 недели. Суточный объем выделяемой мочи составляет 0,4-2 л, иногда может повышаться до 5 л.

Постепенно восстанавливается водно-электролитный баланс, но остаются патологические изменения канальциевого эпителия и незначительная гипокалиемия.

Фаза выздоровления

Восстановление функционирования почек может занимать 6-12 месяцев.

Без лечения ОПН переходит в хроническую форму, которая проявляется постепенным уменьшением функций почек.

Осложнения

Тяжесть последствий зависит от выраженности олигурии. Наиболее распространенные осложнения:

  • изменение состава крови;
  • нарушение водно-солевого баланса;
  • неврологические нарушения;
  • снижение защитных сил организма;
  • нарушение работы ЖКТ;
  • патологии сердечно-сосудистой системы.

Нарушение водно-солевого баланса

Данное нарушение наблюдается при выраженной олигурии. Совместно с этим у пациентов диагностируется гиперкалиемия. Когда уровень калия в крови превышает 6-6,5 ммоль/л, появляются такие симптомы:

  • боль в мышцах;
  • нарушение сердечного ритма (тахикардия, аритмия или барикардия).

Кроме гиперкалиемии, может наблюдаться гипокальциемия, гипермагниемия и гиперфосфатемия.

Изменение крови

В результате увеличения содержания азотистых соединений в плазме крови снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Развивается анемия.

Иммунные нарушения

Острая почечная недостаточность сопровождается угнетением иммунитета, в результате чего до 70% пациентов страдают от инфекционных заболеваний, которые и становятся причиной летального исхода. Это может быть паротит, пневмония или сепсис.

Неврологические нарушения

У пациентов отмечаются такие симптомы:

  • сонливость;
  • дезориентация в пространстве;
  • заторможенность реакции;
  • спутанность сознания;
  • угнетенное состояние, которое чередуется с периодом повышенной возбужденности.

У пожилых пациентов часто диагностируется периферическая нейропатия.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

ОПН часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмией, брадикардией, тахикардией, перикардитом и артериальной гипертензией.

Осложнения со стороны ЖКТ

Течение ОПН дополняется симптоматикой отравления. Появляется боль в животе, потеря аппетита, тошнота и рвота. Наиболее тяжелым осложнением является кровотечение из ЖКТ.

Какой врач занимается лечением острой почечной недостаточности?

Лечит болезнь нефролог и уролог. Но если симптомы появились резко, нужно вызвать скорую помощь. Медлить нельзя, иначе возможна смерть.

Диагностика

Диагноз ставится на основании лабораторных и инструментальных методик обследования.

Основной критерий диагностики острой почечной недостаточности – повышение уровня калия и азотистых соединений в крови.

Лабораторное обследование:

  • Общий и биохимический анализ мочи.Показатели ОПН – снижение гемоглобина, увеличение СОЭ и лейкоцитов, высокий уровень калия, креатина и мочевины, значительное уменьшение кальция и натрия.
  • Общий и бактериологический анализ мочи, моча по Зимницкому. Обнаруживается снижение тромбоцитов, повышение лейкоцитов и эритроцитов, белок и цилиндры в урине.

После лабораторного исследования проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. В мочевике моча отсутствует, хотя диурез понижен. Посредством УЗИ можно обнаружить форму ОПН. Для оценки кровотока почки проводится УЗДГ.

Для постановки дифференциального диагноза применяется биопсия почки. При наличии осложнений назначается ЭКГ и рентген грудной клетки.

Лечение

Пациент с ОПН нуждается в срочной медицинской помощи. До приезда медиков больного нужно уложить на горизонтальную поверхность, укутать в теплое одеяло и обеспечить ему полный покой.

Лечение острой почечной недостаточности зависит от формы и стадии болезни, а также от возникших осложнений. В первую очередь нужно устранить причину возникновения болезни, симптомы шока, затем восстановить работу сердечно-сосудистой системы.

Могут применяться такие средства:

  • антибиотики – Цефалотин, Цефуроксим, Цефепим, Цефалексин, Цефиксим;
  • мочегонные препараты – Маннитол, Фуросемид, Депомин, Урегит, Гипотиазид, Тригрим;
  • солевые растворы для восстановления водно-электролитного баланса – Рингера;
  • сорбенты – Фильтрум-СТИ, Энтеродез, Энтеросгель, Полифепан, Леспефрил;
  • средства для парентерального питания – Аминостерил КЕ Нефро, Нефротект;
  • кардиологические препараты – Аторвастатин, Рамиприл, Каптоприл;
  • средства для снижения артериального давления – Карведилол, Небилет.

Лечить поражение самих почек нужно при помощи препаратов, которые улучшают кровоснабжение и кровоток в нефронах. Это Эуффилин, Дофамин, раствор глюкозы и инсулина, Папаверин и Дротаверин. Во время лечения нужно соблюдать безбелковую диету, а также сократить потребление продуктов с высоким уровнем калия.

При ОПН нельзя применять антибактериальные средства, которые обладают повышенной нефротоксичностью, например, Мономицин или Стрептомицин.

Для улучшения оттока мочи используются катетеры.

При отравлении нефротоксинами промывается желудок, проводится дезинтоксикационная терапия. Пациенту вводится раствор натрия гидрокарбоната, инсулин с глюкозой. Если интоксикация вызвана ртутью, тогда применяется Унитиол.

При анемии требуется переливание эритроцитарной массы, также может возникнуть необходимость в плазмозаменяющих препаратах. Подойдет Реоглюман и Сорбилакт.

Для восстановления поврежденных тканей и нормализации оттока мочи, которая возникла из-за закупорки конкрементом, стриктур мочеточника или опухоли, применяется оперативное вмешательство.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности предоставляется пациентам с симптомами уремии, ацидоза и гипергидратации. Больным показан гемодиализ. Пациенты с олигоанурической формой нуждаются в аппаратном экстракорпоральном диализе.

Прогноз

Исход зависит от возраста больного, тяжести состояния пациента, а также причины, по которой возникла ОПН. В 40% случаев полностью восстанавливаются почечные функции, в 10-15% — частично нормализуется работа почек, 1-3% пациентов остаются на гемодиализе.

Смертность при ОПН чаще наступает в результате уремической комы, сепсиса и нарушения гемодинамики.

Профилактика

При несвоевременной инфузионно-трансфузионной терапии шока часто возникает острая почечная недостаточность. Клинические рекомендации по профилактике болезни:

  • быстрое восполнение потерь крови и жидкостей путем переливания крови или инфузией плазмы;
  • применение осмодиуретиков (Маннитол);
  • поддержание нормального водно-электролитного баланса, артериального давления в пределах нормы, а также допустимого объема крови после оперативного вмешательства;
  • своевременная коррекция метаболизма;
  • регулярное наблюдение у врача при пиелонефрите, гломерулонефрите или врожденных аномалиях почек;
  • своевременное лечение ЖКБ;
  • применение медикаментов только под контролем врача.

При изменении суточного количества мочи одновременно с ухудшением общего самочувствия нужно обратиться в больницу.

Острая почечная недостаточность приводит к тяжелым осложнениям, которые угрожают жизни пациента. Самолечение не допускается даже на начальной стадии.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для Nefrologiya.pro

Полезное видео про острую почечную недостаточность

Adblock
detector